Meldung über Praxisveränderungen

    Praxisname:*

    CGM Kundennummer:*

    E-Mail-Adresse zur Kontaktaufnahme und Identifizierung:*

    Änderung tritt zu folgendem Datum in Kraft:*

    BSNR-Änderung

    Gibt es eine Veränderung an Ihrer N/BSNR?*

    Praxisdaten vor der Änderung

     Praxisform:*  

     Praxisname:*  

     N/BSNR:*  

     Praxisinhaber/innen:*
      Sollten Sie mehr Platz benötigen, nutzen Sie dafür bitte das Freitextfeld "Notizen zur BSNR-Änderung" weiter unten.
     
     
     
     

    Praxisdaten nach der Änderung

     Praxisform:*  

     Praxisname:*  

     N/BSNR:*  
      Geben Sie die neue N/BSNR an, insofern diese bereits bekannt ist.

     Praxisinhaber/innen:*
      Sollten Sie mehr Platz benötigen, nutzen Sie dafür bitte das Freitextfeld "Notizen zur BSNR-Änderung" weiter unten.
     
     
     
     

    Notizen zur BSNR-Änderung:

    LANR-Änderung

    Gibt es eine/mehrere LANR-Veränderung/en?*

    Anzahl der (kürzlich) gehenden/wegfallenden LANRn:*

    Daten zur gehenden LANR 1

     Name:*

     LANR:*

     Verlässt die Praxis zum:

      Die TI-Mehrwertlizenzen wie bspw. ePA, eAU, eArztbrief etc. werden in eine andere Praxis mit CGM-System mitgenommen (Praxisdaten angeben):

      Name der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

      CGM Kundennummer der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

    Daten zur gehenden LANR 1

     Name:*

     LANR:*

     Verlässt die Praxis zum:

      Die TI-Mehrwertlizenzen wie bspw. ePA, eAU, eArztbrief etc. werden in eine andere Praxis mit CGM-System mitgenommen (Praxisdaten angeben):

      Name der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

      CGM Kundennummer der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

    Daten zur gehenden LANR 2

     Name:*

     LANR:*

     Verlässt die Praxis zum:

      Die TI-Mehrwertlizenzen wie bspw. ePA, eAU, eArztbrief etc. werden in eine andere Praxis mit CGM-System mitgenommen (Praxisdaten angeben):

      Name der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

      CGM Kundennummer der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

    Daten zur gehenden LANR 1

     Name:*

     LANR:*

     Verlässt die Praxis zum:

      Die TI-Mehrwertlizenzen wie bspw. ePA, eAU, eArztbrief etc. werden in eine andere Praxis mit CGM-System mitgenommen (Praxisdaten angeben):

      Name der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

      CGM Kundennummer der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

    Daten zur gehenden LANR 2

     Name:*

     LANR:*

     Verlässt die Praxis zum:

      Die TI-Mehrwertlizenzen wie bspw. ePA, eAU, eArztbrief etc. werden in eine andere Praxis mit CGM-System mitgenommen (Praxisdaten angeben):

      Name der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

      CGM Kundennummer der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

    Daten zur gehenden LANR 3

     Name:*

     LANR:*

     Verlässt die Praxis zum:

      Die TI-Mehrwertlizenzen wie bspw. ePA, eAU, eArztbrief etc. werden in eine andere Praxis mit CGM-System mitgenommen (Praxisdaten angeben):

      Name der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

      CGM Kundennummer der Praxis, in welche die TI-Mehrwertlizenzen mitgenommen werden:

    Anzahl der hinzukommenden LANRn:*

    Daten zur neuen LANR 1

     Name:*

     Geburtsdatum:*

     BSNR:

     NBSNR:

     LANR:*

      

     

    Daten zur neuen LANR 1

     Name:*

     Geburtsdatum:*

     BSNR:

     NBSNR:

     LANR:*

      

     

    Daten zur neuen LANR 2

     Name:*

     Geburtsdatum:*

     BSNR:

     NBSNR:

     LANR:*

      

     

    Daten zur neuen LANR 1

     Name:*

     Geburtsdatum:*

     BSNR:

     NBSNR:

     LANR:*

      

     

    Daten zur neuen LANR 2

     Name:*

     Geburtsdatum:*

     BSNR:

     NBSNR:

     LANR:*

      

     

    Daten zur neuen LANR 3

     Name:*

     Geburtsdatum:*

     BSNR:

     NBSNR:

     LANR:*

      

     

    Notizen zur LANR-Änderung:

    Aktuelle KIM-Adresse/n

    Wir fragen die Daten der KIM-Adressen ab, da ggf. Änderungen aufgrund der Praxisveränderung sinnvoll bzw. nötig sein könnten.

    Wie viele KIM-Adressen nutzen Sie derzeit?*

    Bitte geben Sie KIM-Adresse 1 an:*  

    Bitte geben Sie KIM-Adresse 1 an:*  
    Bitte geben Sie KIM-Adresse 2 an:*  

    Bitte geben Sie KIM-Adresse 1 an:*  
    Bitte geben Sie KIM-Adresse 2 an:*  
    Bitte geben Sie KIM-Adresse 3 an:*  

    Bitte geben Sie KIM-Adresse 1 der Praxis an:*  
    Bitte geben Sie KIM-Adresse 2 der Praxis an:  
    Bitte geben Sie KIM-Adresse 3 der Praxis an:  

    Sonstige Praxisveränderungen

    Geben Sie Ihre sonstigen Praxisveränderungen an:

    * Pflichtfeld